Son zamanlarda sağlık sigortalarıyla ilgili o kadar çok şikayet aldım ki, yazmak şart oldu.
Hayatımızı sürdürmenin, hayallerimizi hedeflerimizi gerçekleştirmenin birinci şartı sağlıklı olmak. Fiziksel ve ruhsal sağlığımız yerinde olacak ki, hayatı yaşarken ve hedeflerimize koşarken enerjimiz, motivasyonumuz olsun.
Sağlığımızı korumak için hepimiz kendimizce bir şeyler yapıyoruz. Düzenli uyku, sağlıklı beslenme, vitamin desteği, spor. Hepsini bir arada yapan da var, birini yapan da (Hiç yapmayanlar da var demeyin, herkesin kendine özgü ve işe yaradığını düşündüğü yöntemleri var).
Hepimiz sağlığımızı tehdit eden, bizi hasta eden ve tedavi görmemizi gerektiren durumlarla karşılaşıyoruz. Böyle bir durumla karşılaştığımızda da yetkin bir sağlık kuruluşunda bizi sağlımıza en kısa sürede kavuşturacak iyi ve kaliteli bir sağlık hizmeti alabilmeyi isteriz.
Devlet kurumları veya özel kurumlar fark etmez, başta insan olarak iyi bir muamele ve kapsamlı sağlık hizmeti her insanın temel hakkı.
Mevcut sağlık korumamızın üstüne yaptırdığımız özel sağlık sigortalarında son birkaç yıldır izlediğimiz ralli, gerçekten baş döndürücü. Hızına yetişemiyoruz artık.
Pandemi zamanı, insanlar hastanelerden de çekindiği için, acil ve hayati olmadıkça pek çok sağlık sorununun tedavisi ötelendi. Bunu bir kenara not olarak koyalım.
Bu dönemde sağlık sigortası şirketleri ömrü hayatlarında unutamayacakları bir teknik kâr yazdılar. Bu da ikinci not olsun.
Sonra ne oldu? Henüz ekonomik kriz başlamamıştı, hasar prim oranları şahaneydi, yenilemelerde indirimler yaptılar, düşük hasar prim nedeniyle prim iadeleri yaptılar (kâra iştirak), yüzler gülüyor herkes mutlu mesut derken, 2021 sonunda başlayan yüksek enflasyon, çıldıran döviz kurları ile 2022 sadece sağlık sigortacıları için değil, herkes için kabus oldu. Primler neredeyse 3 kat arttı. Bütçeler tepetaklak oldu ve o günden beri şartlar daha da zorlaştı.
Örneğin, eskiden daha makul primlerle yapılan TSS (Tamamlayıcı Sağlık Sigortası) primleri 3 kat arttı. Minik ailemizin bütçesinde ciddi bir gedik açtı diyebilirim. Özel sağlık ise, hele bir de ayakta/yatarak tedavi ya da hibrit ürünse artık jet sosyete ürünü gibi bir şey, lüks tüketim! TSS üzerine bir de kazanılmış haklarımızı korumak için yaptırdığım sadece yatarak tedavi sigortamız var ki, yenileme primi ciddi ciddi korkutuyor.
Bir ailenin sağlık sigortası primi birkaç yüzbinlerle ifade ediliyor artık. Sigorta ekonomik olmaktan çıktı. TSB'nin poliçe adetleri ve branş bazında üretim istatistiklerine baktım, 2022 Eylül ayı sonunda 5.075.709 adet sağlık sigortası poliçesi üreten sektör, 2023 Ekim ayında 5.119.236 adet poliçe üretmiş (değişim %1 in altında). Gelin görün ki 2022 Ekim ayında 21,5 Milyar TL olan prim üretimi, 2023 Eylül ayında 52,8 Milyar TL olmuş
Bunun bireysel bir poliçedeki gerçekleşmesini göstereyim:
Sigortalımız yıllardır aynı sigorta şirketinde sigortalı, poliçesini hiç kullanmamış. Yenileme primi gelince beni aradı, öncesinde hazırlıklı olmasını söylemiştim ama artış o kadar fazla ki!
Bir yıl önce 27.000 TL ödediği poliçenin yenileme primi 71.000 TL (bir kişi), sadece yatarak tedavi. Acentesini aramasını, bu primi kabul etmeyeceğini, indirim istemesini tavsiye ettim. Bu zaten indirimliymiş dedi. Günün sonunda poliçe nerdeyse %100 artışla, 57.000 TL primle düzenlendi. Primin nereden nereye geldiğini teklif üzerinde gördüm. Orijinal tarife primi 151.000 TL, sonra hasarsızlık indirimi yapılmış, ardında muhtelif bazı indirimlerle toplamda 94.000 TL indirim yapılmış ve nihai prim 57.000 olmuş. Bu arada indirim için hastane kısıtlaması da önerilmiş.
Hastane kısıtlaması bir çözüm olabilir ama, zaten bu poliçe hayati durumlarda iyi ve kaliteli bir hizmet almak için yaptırılıyor, bu çok zor bir seçim.
Sağlık hizmetleri pahalı, çünkü çoğu döviz bazlı, enerji maliyetleri yüksek, ilaçların çoğu ithal, asgari ücret ve genel olarak tüm ücretlerde artış var, kiralar pahalı, her şeyin fiyatı arttı. Sigortacıların hem teminat maliyetleri yükseldi, diğer taraftan her kurumda olduğu gibi kendi maliyetleri de yükseldi - üstelik hasarlar da arttı. Özellikle 2021'de cömertçe indirilen primler, hasar prim oranlarını yükseltti. Üstüne yaşanan ekonomik dalgalanmalar sene başında yazılan primleri eritti, hasar prim bu sefer patladı. 2022'ye böyle girildi, 2023'e daha zor şartlarla başlandı, 2024 zaten biliyoruz, gümbür gümbür geliyor. Sadece medikal enflasyon etkisi ile en az %90 artış olacağı- (o da hasar primi %70 ve altında olan poliçeler için) söyleniyor. Bir de gelecek dönem hasar beklentisi, öngörülemeyen enflasyon etkisi ile sigort aşirketinin kendi maliyetlerini dikkate alırsak, hasar primi yüksek olanlara şimdiden duyuralım...
Primlerdeki artışla ilgili yazıp konuşulacaklar bitmez, gelelim hizmete.
Son zamanlarda provizyon konusundaki şikayetler arttı.
Provizyonda iki aşama var; biri tedavi için başvurulan sağlık kurumu, diğeri de sigorta şirketi. Burada görev yapan ve talepleri alan personelin işine hakim olması ve talebi doğru paylaşması, sigorta şirketindeki provizyon yetkilisinin de talebi iyi anlaması ve poliçeyi dikkatle değerlendirerek hızlı cevaplaması gerekiyor. Geçtiğimiz günlerde önemli bir ameliyat için organizasyon yapan arkadaşım, provizyon için de gerekli bilgileri hastaneye günlerce öncesinden vermiş. Modern cerrahi olacağını da özellikle belirtmiş. Gelin görün ki, ameliyat gününün öncesi akşamına kadar provizyonla ilgili bir dönüş olmamış. Araya birilerini sokup rica etmişler, bu sefer geleneksel bir yöntem için onay gelmiş. Haydi sil baştan! Provizyon silsilesi bir daha başlamış. Bunlar olurken, sabah ameliyat olacak bir insanın halini düşünebiliyor musunuz?
Çok sevdiğim bir arkadaşım da kendisine konan kanser teşhisinden sonra ilk kemoterapisini almak için hastanede saatlerce provizyon için bekledi. Akşamüstü "ancak sen çözersin" diye beni aradığında bildiğim herkesi harekete geçirdim. Sağ olsunlar ilgilendiler, artık kendiliğinden mi ya da biz müdahale ettiğimiz için mi bilmiyorum, saatler sonra provizyon verildi ve ilacını alabildi. Kanser olduğunuzu öğrenmişsiniz, tedaviniz yanı başınızda ve saatlerce provizyon için bekletiliyorsunuz, işkence gibi.
Sağlık kurumlarının kimi uygulamaları sigortalılara zor anlar yaşatabiliyor.
Yine geçenlerde, bir hastanın operasyonu öncesi sağlık kurumu provizyon işlemlerine başlıyor fakat aynı esnada hastanın kredi kartına binlerce liralık bloke koymaları gerektiğini söylüyor. Normalde provizyon taleplerinde sigorta şirketleri en az 2 gün öncesinde bilgilendiriliyor, şirket onay ve limit gibi bilgileri paylaştıktan sonra ameliyatın nasıl karşılanacağı belli oluyor (tamamen ya da kısmen sigortadan, veya hastanın kendisi) O zaman bloke neden? Açıkçası sigortalı bu ticari yaklaşımdan oldukça rahatsız olmuş, acentesi de yetersiz kaldığı için süreci kendileri yönetmek zorunda kalmışlar.
Peki ya poliçelere konan muafiyet, istisna ve limitlere ne demeli?
Mevcut hastalıklarla ilgili kuralları anlıyoruz. Ancak yıllardır sistemde olan bir sigortalının, halihazırda sigortalıyken yaşadığı bir sağlık sorununu "ileride buna çok hasar öderim" mantığı ile yaklaşıp, poliçede hariç tutmak, ÖBYG (Ömür Boyu Yenileme Garantisi)'ni anlamsız kılıyor. Onu istisna tut, buna muafiyet koy, geriye kalan için de 3 kat prim iste, gibi bir durum oluşuyor.
Sevdiğimiz bir aile dostumuzun başına aynen böyle bir durum geldi: Hasta şirketinin yaptırdığı grup poliçesinde sigortalı, poliçesine bu sigortalı özelinde istisna konuyor ve fakat İnsan Kaynakları bunu kişiye bildirmiyor (belki de aracı da bu detayı bildirmiyor). Sağlık sorunu ortaya çıktığında da bu kötü sürprizle karşılaşıyorlar, tabii ki şok oluyorlar. Tedavi o kadar zor ve pahalı ki, manevi yıkıntıya tüm varlıklarını satmalarına sebep olabilecek büyüklükte maddi kaygılar da ekleniyor.
Geçenlerde çok basit bir işlem için özel bir kurumdan randevu aldım. TSS geçmiyordu. "Tamam" dedim "cebimden ödeyeceğim". Bir doktor muayenesi ve birkaç tahlil için 7.500 TL'den fazla para ödedim - bu da indirimli! Bu, bir aylık en düşük emekli maaşı. Sağlık kurumlarının mantıklı açıklamaları vardır elbette ama, gerçekten ücretler acayip yerlere gidiyor.
Ülkemiz sağlık hizmeti ve doktor yetkinliğinde bana göre pek çok ülkeden çok daha iyi konumda. En başta hizmet hızlı, teknoloji deseniz var. Sağlık turizminde adres gösterilen bir ülke. Ancak hem sosyal güvenlik sistemi hem de özel sağlık hizmetlerinin ekonomik olması, ücretlerinin denetlenmesi gerekli. TTB katsayıları, medikal enflasyon, gerçek enflasyon hasar geçmişi vs. derken, maliyetler yüzünden sağlık giderleri de sağlık sigortası da cep yakıyor.
Maliyete çözüm olarak da kendi tedavisinde yapılacak tahlil veya tedaviye insanın kendisinin karar vermesi isteniyor. Hangi tahlil ne için gerekli, yaptırmazsak ne olur, nereden bileceğiz? Elbette ne gerekiyorsa yapılmasına onay vereceğiz!
İnsanlar, sağlığı ile para arasında seçim yapmak zorunda kalmamalı. Sağlık sigorta şirketleri, sorunun sağlık kurumlarında olduğunu; yüksek maliyetlerin MR, tomografi, tahlil gibi belki sonraki aşamalara bırakılacak pahalı işlemlere hemen yönlendirmelerinden kaynaklandığını söylüyorlar. Kurumların işletme maliyetleri yüksek, cihazlar pahalı, modern tıp ve ileri uygulamalar teşhis ve tedaviyi hızlandırıyor, hepsine tamam ama, kurumla pazarlık edildiğinde alınan indirimler, ister istemez 'demek ki daha uyguna da yapılabiliyormuş' diye düşündürüyor.
Uzun lafın kısası, sağlık sigortalarına çeki düzen gelmesi gerekiyor. Primleri artıyor , üretim geçen yıla göre çok yüksek belki ama sigortalı adedi aynı oranda artmıyor. Aşağıda TSB istatistiklerinden derlediğim tabloyu görebilirsiniz.
Notlar-
2023 Üretim rakamları Ekim Sonu rakamlarıdır
Poliçe adedinde Hastalık-Sağlık Toplam (Ferdi ve Grup Sigortalı Adedi) rakamları belirtilmiştir.
2020 adetlerindeki düşüşü pandemi esnasında işletmelerin çalışmaması nedeniyle yenilenemeyen ya da yapılamayan poliçeler olarak yorumluyorum.
Sigortalı adedi küçük yüzdelerle büyürken, sistemdeki sigortalılar da yaş alıyor. Riskleri fiyatlarken yaş önemli bir faktör. Sisteme daha fazla yeni sigortalı katılmazsa , prim havuzu yaşlanan sigortalı havuzuna hizmet verecek şekilde büyümeli. Son 5 yılda, 2020 deki düşüşe rağmen sigortalı adedi artış ortalaması %15, pandemi etkisini ortadan kaldırırsak %22, primlerdeki artışın son 5 yıl ortalaması ise %66.
Kamu ve özel sağlık kurumlarının toplumun sağlığı ve mutluluğu için ortak çalışması gerektiğini, hasarları kontrol eden önlemle önerilerimle, daha düşük bütçeli sigorta alternatiflerini Sağlık Sigortası Sürdürülebilir mi? başlıklı yazımda paylaşmıştım..
Kapsayıcı ve yaratıcı çözümlere acilen ihtiyaç var.
Siz de kendinize dikkat edin, hasta olmayın.
Sağlıklı , keyifli günler dilerim.
Comments