"CÜZDANLAR YOĞUN BAKIMDA" "Tamamlayıcı Sağlık Sigortası"

Derler ya insanın neresi ağrıyorsa canı oradadır, gerçekten de öyle. Her işin başı sağlık.

Uzun yıllardır kurumsal hayatın hediyesi omurga iskelet sistemi sorunlarından mustaribim. Belim dursa sırtım ağrır, sırtım dursa boynum tutulur. Yaş da ilerledi, ağrılara eskisi kadar uzun süre dayanamıyorum artık.

Daha gençken biraz burnum aksa, ateşim olsa bile hastayım demezdim. Bizim neslin bu halleri biraz da bu "Acı yok Rocky" den geliyor. Yıllar geçiyor, geçmişte önemsemediğimiz ufak tefek rahatsızlıklar , hayatımızı etkileyen ciddi sağlık sorunları haline gelebiliyor.

Sağlık, doğduğumuz andan itibaren başlayan ömür boyu bir yolculuk, ciddi bir engel ya da sorun olmadıkça da yaşamın belirli evrelerinde yaşadığımız sorunlar var ( çocuk hastalıkları, gençlik dönemi hastalıkları, orta yaş, yaşlılık, tansiyon, şeker). Sigorta, bu yolculuk boyunca beklenmeyen ya da boyutları büyüyebilecek sağlık sorunlarında önemli bir destek ve aslında bir yol arkadaşı.

Çok uzun yıllardır kesintisiz olarak sigorta sisteminin içindeyim. Uzun yıllar çalıştığım kurumlarda özel sağlık sigortam vardı. Süreklilik ve kazanılmış haklarımızın devamı için kurumsal hayat bitip, kendi kanatlarımla uçmaya başlayınca da sigortamı yaptırmaya devam ettim. Çok şükür ciddi bir sağlık sorunum olmadı bu zamana kadar, yine de rutin kontroller dışında senede 3-5 kez doktora gitmem gerekebiliyor.

Gerçek şu ki yaş ilerledikçe sağlık sigortasının kıymeti daha da artıyor. Ancak ilerleyen yaşlarda, emekliysek ve gelirimiz sınırlı ise, özel sağlık sigortasının maliyetlerini karşılamak artık neredeyse imkansız. Son dönemlerde kulağıma gelen özel sağlık sigortası primleriyle neredeyse ikinci el araba alınabilir. Primler el yakıyor, hasta olma fikri bile insanı kaygılandırıyor. Sigortacılar prim artışlarını sağlık kurumlarına bağlıyor. (Burada gerçekten ciddi bir denetim sıkıntısı var diye not ekleyip konumuza devam edelim)

Sosyal Güvenlik Kurumu- SGK, sosyal güvenlik sisteminin temel taşı olan, hem vatandaşların hem de işverenlerin hak ve yükümlülüklerini düzenleyen kritik bir kamu kurumu.

SGK'nın emeklilik, malullük, yaşlılık, ölüm, iş kazası ve meslek hastalıkları gibi risklere karşı sigorta güvencesi sağlarken; gelir durumuna göre primli veya primsiz Genel Sağlık Sigortası (GSS) ile tüm vatandaşların sağlık hizmetlerine erişimini güvence altına almak, sosyal güvenlik hizmetlerinin finansmanı için prim tahsilatı, emeklilik işlemlerini yaparak maaş ödemelerinin yapılması, işsizlik veya geçici iş görememe durumunda bireylere maddi destek sağlamak gibi hayati fonksiyonları var. Ödeneklerin yetersizliği, sistemdeki aksaklıklarla ilgili memnuniyetsizlikler olsa da SGK yaşlılık, malullük ve sağlık yardımları alanında OECD ortalamalarına yakın bir kapsama sahip.

Ancak, devlet sağlık sisteminin güçlü yönleri olduğu kadar yapısal sorunları da var.

Bu sorunların çözümlerinden biri de TSS, yani Tamamlayıcı Sağlık Sigortası.

TSS Türkiye’de ilk kez 2012 yılında hayata geçirildi. Kurumsal ÖSS ler genellikle sadece beyaz yaka personel için yaptırılır, mavi yaka personelin ise ferdi kaza gibi korumaları olur, sağlık sorunları için de SGK tercih edilirdi. TSS'nin hayatımıza girdikten sonra, işverenler bu ürüne oldukça ilgi gösterdiler. Çalışana yan hak olmasının yanı sıra , SGK'nın geniş networkünde sağlık hizmeti alınabilecek alternatiflerin artması , günlerce tedavi ya da görüntüleme hizmetleri için randevu alma çilesi, teşhis için bekleme süreleri gibi hem insani hem de ticari yönden sorun olan pek çok faktör bir potada eritildiğinden, TSS pek çok yönden fayda sağlayan bir ürün.

Son birkaç yılda özel sağlık sigortası maliyetlerinin yanına yaklaşılmaz oldu. Bu durum tamamlayıcı sağlık sigortasına olan ilgiyi artırdı ve TSS hızlı bir yükselişe geçti. Hatta pek çok ÖSS'li TSS'ye geçerek risk ve maliyet kontrolü yapmaya başladı.

TSS'nin Temel özelliklerine gelince ;

TSS, SGK ile entegre çalışan ve sadece SGK anlaşmalı özel hastanelerde geçerli bir sigorta. SGK’nın ödediği tutarın üzerindeki muayene, tahlil, tetkik ve ameliyat ücretlerini TSS karşılıyor ve bunun karşılığında sigortalı sadece SGK’nın belirlediği muayene başı katılım payını (2025 itibarıyla 50 TL) ödüyor.

Poliçe iki kısımdan oluşuyor, yatarak ve ayakta tedavi teminatları; Poliçeye göre ameliyat, yoğun bakım, fizik tedavi gibi hizmetler limitsiz şekilde karşılanırken bazı poliçeler, görüntülü muayene gibi dijital sağlık hizmetlerini de kapsıyor.

TSS- ÖSS- ÖZET KARŞILAŞTIRMA

Özellik	Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS)	Özel Sağlık Sigortası (ÖSS)
SGK Bağlantısı	SGK’lı olma şartı vardır	SGK’dan bağımsızdır
Kapsam Alanı	SGK anlaşmalı özel hastanelerle sınırlıdır	Geniş özel hastane ağı, yurt dışı dahil
Fark Ücretleri	SGK’nın karşılamadığı fark ücretlerini sigorta öder	Tüm sağlık masraflarını poliçe limitleri dahilinde karşılar
Prim Maliyeti	Daha ekonomiktir	Daha yüksek primlidir
Teminat Genişliği	Temel sağlık hizmetleri (muayene, tahlil, ameliyat vb.)	Doğum, diş, psikolog, check-up gibi ek teminatlar içerir
Bekleme Süresi	Genellikle kısa veya yok	Poliçeye göre değişken, genelde daha uzundur
Yurt Dışı Teminatı	Yok	Bazı poliçelerde mevcuttur
Vergi Avantajı	Vergi indirimi avantajı vardır	Vergi indirimi avantajı vardır

İlk başlarda primleri oldukça makul olan TSS primleri , zaman içinde kullanımın artması, hasar prim oranlarının yükselmesi, sağlık maliyetlerinin ve medikal enflasyonun artmasıyla yükseldi. Bugünlerde TSS primleri de oldukça yüksek, ancak bu yükseliş ÖSS ye oranla daha kabul edilebilir seviyelerde ve sigortalı sayısı her yıl artmaya devam ediyor. Ailemizin iki sağlık sigortası planı var, bir sadece yatarak tedavili bir ÖSS ve diğeri de TSS. ÖSS'yi çok şükür bu zamana kadar hiç kullanmadık, Hasar tazminat oranımız oldukça düşük olmasına rağmen, her ikisinde de her yıl %100 e yakın prim artışları oldu. Homurdandım ama yapacak bir şey yok, vazgeçemeyiz. "Yaptırmıyorum sigorta falan" demek, konu sağlık olunca o kadar kolay değil. Sistemden bir kere çıkmak , kazanılmış tüm hakların kaybı anlamına geliyor.

TSS de nelere dikkat etmeli !

Anlaşmalı kurum ağı- Bazı sigorta şirketleri anlaşmalı kurum sayılarını artırırken , bazıları da maliyet optimizasyonu veya sözleşme yenileme süreçleri nedeniyle ağlarını daraltabiliyor. Bu nedenle poliçenizdeki güncel anlaşmalı kurum listesini kontrol ve Hizmet alacağınız hastanenin güncel anlaşma durumunu teyit etmek önemli (sağlık kurumunun hem SGK hem de sigorta şirketiyle anlaşmalı olması gerekir) Şehir Hastaneleri Kamu kuruluşu olduğunda TSS burada geçerli değil.

Kullanım; SGK anlaşmalı özel hastanelerde doktor muayenesi, tahlil, görüntüleme gibi işlemler için kullanılan teminatta genellikle yıllık muayene limiti vardır (örneğin 10 -8 adet gibi).

Kapsam; Estetik işlemler, bazı diş tedavileri, doğum ve psikolojik destek gibi hizmetler çoğu poliçede teminat dışı, Sigorta şirketlerinin teminatları farklılık gösterebilir. Reçeteli ilaçlar çoğu zaman TSS kapsamına girmez. Poliçenizi yaptırmadan önce teminat kapsamını detaylı inceleyin

Bekleme Süreleri ; Yatarak tedavi ve doğum teminatlarında genellikle 3-6 ay bekleme süresi var

Yaş Sınırı- (TSS) sigorta şirketine göre değişkenlik gösteren yaş sınırları var, genel uygulama 0-65 yaş olsa da 70 ve üstü yaşlardaki bireyler için TSS kapsamı sunan birkaç sigorta şirketi mevcut.

Çocuklar; Genellikle 0–18 yaş arası çocuklar kapsamda, bazı şirketler 0–7 yaş arası çocukları sadece ebeveynle birlikte sigortalarken, bazıları tek başına çocuğu sigorta edebiliyor. Yenidoğanlar için genellikle 15 günlük bir bekleme süresi var. 25 yaşına kadar evlenmemiş çocuklar aile paketinin kapsamında sigortalı kalabiliyorlar. Burada hemen daha önce İz, Duygu Yaren bir evlat edinme Hikayesi yazımda belirttiğim evlat edinilmiş çocuklara da değineyim. Evlat edinilmiş çocuklar , süreç sonuçlanan kadar devlet güvencesinde ve TSS yaptırmak için teknik ve hukuki detayları var. Bazı şirketler ise evlat edinilmiş çocukları biyolojik çocuklardan ayırmadan sigorta edebiliyor.

Süreklilik- Tüm sağlık sigortalarında kesintisiz olarak sigortalı olmak, kazanılmış hakların korunmasında son derece önemli. Sistemden çıkılıp, tekrar dahil olunduğunda sanki daha önce hiç sigortalı olmamışız gibi yeni risk olarak değerlendiriliyoruz. 15 gün le 1 ay arasında, şirketlere göre değişen süreleri aşmamaya dikkat edilmeli.

Ömür Boyu Yenileme Garantisi: Kesintisiz 3 yıl sigortalı olan bireyler bu hakka sahip olabiliyor.(Şirketlere göre değişiyor)

Borç Durumu; SGK borcu olan bireyler TSS’den yararlanamıyor; bu durum acil sağlık ihtiyaçlarında mağduriyet yaratabilir.

Yetkinlik- Bilgi Eksikliği ; Poliçede yer alan teminatların hastane tarafından eksik veya hatalı uygulanması sık görülüyor. Bazı çalışanlar TSS kapsamını tam bilmediği için sigortalılar yanlış yönlendirilebiliyor. Bu nedenle poliçenize hakim olmanız sizin için avantaj yaratır.

İş Kazaları; İş kazaları SGK kapsamında değerlendirildiğinden TSS, SGK’nın sunduğu hizmetleri tamamlayıcı nitelikte olabiliyor. Genellikle hariç tutulan iş kazaları sınırlı kapsamla ve poliçeye göre değişiklik gösterir durumda bazı TSS programlarına dahil edilebiliyor. ,

Beklenti: Sağlık sigortası bilinen bir ürün olsa da sigortalının beklentilerinin yönetilmesi ancak iyi ve doğru danışmanlıkla mümkün. Sigortalı olmak sınırsız kapsam anlamına gelmiyor. Hala pek çok TSS'li poliçesinin ÖSS gibi olduğunu düşünüp, hizmet alamadığı zaman mutsuz oluyor.

SGK’lı olup özel sağlık sigortası bütçesine sahip olmayan ama özel hastanelerde daha geniş sağlık hizmetine erişip, daha uygun koşullarda tedavi olmak isteyen, ekonomik sağlık güvencesi arayanlar için oldukça tercih edilebilir bir ürün haline gelen TSS aynı zamanda, eşit erişim yaklaşımını benimsemiş, kamu-özel işbirliği ile sağlık sisteminin yükünü dengeleyen , şeffaflık ve hizmet kalitesi açısından denetlenebilir bir yapı sunmasıyla da öne çıkıyor.

TSS'de hem mevzuat hem de hizmet kalitesi açısından iyileşmeler de gündemde. 2025 Cumhurbaşkanlığı Programı kapsamında TSS’nin yaygınlaştırılmasına yönelik düzenlemeler yolda , TSS primleri için gelir vergisi indirimi sağlanarak daha fazla bireyin sigorta yaptırması teşvik ediliyor., üniversite hastanelerinin kapsama alınması gündemde, diğer taraftan sigorta şirketleri, farlı teminat kapsamları ve genişletmelerle daha çok alternatif sunmaya başladılar. Provizyon süreçlerini hızlandırmak için teknolojik yatırımlar yapmaya devam ediyorlar.

TSS nin geleceğinde kapsamın özellikle kamu hastaneleri ( üniversite hastaneleri) ile genişletilmesi, düşük gelirli bireylerin sağlık hizmetlerine erişimin artıracak bir gelişme olacak. Diğer taraftan SGK üzerindeki yükün azaltılması, kamu kaynaklarının daha verimli kullanılmasına olanak sağlayabilir.

Türkiye’de sağlık sistemi, son yıllarda önemli gelişmeler kaydetse de SGK kurumlarındaki randevu alma güçlüğü, uzun bekleme süreleri ve personel yetersizliği önemli bir sorun. Artan sağlık harcamaları SGK yı zorluyor, kamu özel sektör işbirliklerinde hizmet kalitesi ve fiyatlandırma dengeleri henüz yerine oturmadı ve asıl önemli olan önleyici sağlık hizmetleri ve kronik hastalıkların yönetiminde geride kalıyor. ( Amacı halk sağlığı risklerini görünür kılmak ve bireyleri sağlıklı yaşam konusunda teşvik etmek olarak açıklansa da insanları sokak ortasında tartmak gibi etik ve etkinliği tartışılan yöntemler, birinci kademe sağlık hizmetinin adresi aile hekimliği kurumunun yaşadığı mevzuat ve performans sorunları, veri eksikliği sorunları, yetersiz sağlık okuryazarlığı, diyabet hastalarının yaşadığı sorunlar gibi)

Diğer taraftan Türkiye’de hızla büyüyen bir alan olsa da, sigorta şirketleri hem hizmet sunumu hem de finansal sürdürülebilirlik açısından ciddi operasyonel ve sistemik sorunlarla karşı karşıya. Düşük ödemeler anlaşmalı kurum ağının daralmasına, medikal enflasyon anlaşmalı kurum maliyetlerinin ağırlaşmasına neden oluyor, SGK’nın Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kapsamında ödediği ücretlerin düşüklüğü hizmet sağlayıcıları zorluyor. TSS'nin daha verimli bir sigorta haline gelmesinde hem sigorta şirketleri, hem de kamu politikaları düzeyinde stratejik dönüşümlere ihtiyaç olduğu pek çok platformda dile getiriliyor.

Tüm bu zorluklara rağmen TSS , son 2 yılda önemli bir büyüme göstererek lokomotif branş olan kaskoyu geçti. Diğer taraftan online provizyon işlemleri ve teknoloji ile sektör hizmet kalitesinin artması için yatırımlarına devam ediyor.

Satış kanalı bazında prim üretimine baktığımızda TSB yarı yıl istatistiklerine göre TSS satışının önemli kısmı acenteler aracılığı ile ve geleneksel yöntemlerle ( danışarak) yaptırılıyor. Gerçekten de bu üründe sigorta aracısının deneyimi ve katkısı çok kıymetli. Sigorta yaptırmadan önce insanlar poliçelerinin kapamını anlamaya çalışıyorlar, akıllarında pek çok soru oluyor. . Sigortalının ihtiyacının doğru anlaşılması, kapsamın kişiye özel belirlenmesi ve herhangi bir destek gerektiğinde hızlı servis verme kabiliyetine sahip olunması kritik önem taşıyor. Sektörün yükselen yıldızı TSS, sigorta aracılarının iş çeşitliliği açsından büyük potansiyel barındırıyor.

“Herkes için sağlık” idealine ulaşmak, sadece bir dilek değil; sistemik reformlarla mümkün olabilir. Yaptığım görüşmelerde de sigorta şirketleri uzun dönemli sürdürülebilirlik, sistemin yaygınlaşması ve dayanıklılık için dönüşümlerin gerekliliğini belirtiyorlar.

Sağlık sigortalı olmak niçin artık çok büyük bütçeler ayırmak gerekiyor. Bir yandan yaş ilerliyor, ihtiyaçlar artıyor ama gelir azalıyor ve sigortaya erişim ciddi bir sorun haline geliyor. Sağlık hizmetleri maliyetlerinde yaşanan enflasyon, TSS primlerine doğrudan yansıyor. Bu durumda TSS’nin sürdürülebilirliği, devletin sigortaları teşvik mekanizmaları çoğaltarak sigortaya erişimi desteklemesi, sosyal adalet, denetim ve önleyici sağlık sistematiğinin bilinçli şekilde uygulanması ile sağlanabilir.

Herkese sağlıklı günler.

#tamamlayicisaglik #sagliksigortasi #prim #hastane #sgk #doktor #tazminat #hastalik #acente #broker #provizyon #vergi #enflasyon #medikalenflasyon #anlasmlikurum #network #sosyladalet #herkesicinsaglik #onleyicisaglik #saglikokuryazarligi