SAĞLIK SİGORTALARI CİDDİ İŞ, ŞAKAYA GELMEZ

Bugün sağlık sigortalarına değinelim

Bireysel ya da kurumsal, sağlık sigortalarındaki primler, herkesin cebini yakıyor.

Uzun yıllar hayat sigorta şirketlerinin çatısı altındayken, hayat dışı sigorta branşına geçen sağlık sigortalarında, son birkaç yıldaki çılgın primler dikkat çekiyor.

Bireyler olarak primlerin artışından nasıl etkilendiğimiz ortada. Sağlıklı bir insanın sigorta primi bile geçtiğimiz yıllarda 2 hatta 3 kat arttı. 4 kişilik bir aile, yatarak ve ayakta sağlık sigortası yaptırmaya kalksa primi yüzbinlerce lira. Üstelik ayakta tedavi limitleri o kadar çabuk bitiyor ki, iki defa doktora gidiyorsunuz, hop, sonrasında pamuk eller cebe. Hadi risk yönetimi yapalım, TSS ile sadece yatarak tedavili ÖSS yaptıralım deseler, durum yine aynı.

Kurumsal sağlık sigortalarında ise bütçeler tamamen şaştı. Kurum çalışanlarının gelirlerinden sonra belki de en önem verdikleri yan hak sağlık sigortası. Telaffuz edilen primler dudak uçuklatıyor. Birkaç bin kişilik büyük bir grupsanız, yıllık sağlık sigortası primini çift haneli hatta hasar prime göre 3 haneli milyonlar! Tabi prim böyle olunca ortalık fena karışıyor.

Prim tek kriter değil. Yapılan sağlık sigortasının protokolü ve sigortalıya tanınan ek haklar paketinin içeriği apayrı bir süreç. Teklif esnasında hazırlanan karşılaştırma tabloları sonsuza uzuyor. O kadar çok detay var ki, saatlerce süren mesaiden bahsediyoruz.

Sigorta şirketlerinin yenileme primini belirlerken sigortalının tazminat/prim oranı, anlaşmalı kurum kullanım alışkanlıkları, tedavi/görüntüleme istatistikleri, anlaşmalı kurum ücretleri, medikal enflasyon, gelecek dönem hasar beklentisi, operasyonel maliyetler ve elbette bu işten elde edilecek gelir gibi kriterleri değerlendiriyorlar.

Hadi o zaman medikal enflasyonla başlayalım

Dünya çapında yüksek seyreden enflasyon ve giderek artan maliyetler, sağlık sektörünü de etkiliyor, sağlık hizmetlerinde artan maliyetleri ise hastaların cebinden çıkıyor. Sağlık enflasyonu kamu ve özel sektör için tıbbi malzeme bedelleri, ilaç ve medikal cihaz fiyatları, özel hizmet bedelleri gibi kalemlerdeki değişimlerden meydana geliyor. Doktor muayene ücretlerinde ise referans alınan kriter Türk Tabipler Birliği Katsayı Tarifesi ; TTB Asgari Ücret Tarifesi, Türk Tabipleri Birliği tarafından yayınlanan ve hekimlerin yaptıkları işlem ve girişimleri fiyatlandırmada esas alınmak üzere puanlayan bir tarife ve bu tarifedeki puanlar her il için ayrı olarak belirlenmiş katsayılar ile çarpılıp ve KDV eklenerek en düşük ücret belirleniyor. Bu katsayılardaki artış, özel sağlık kurumları veya serbest çalışan hekimler tarafından da uygulanıyor.

Malzeme ve ilaç maliyetlerine gelince , genellikle ithalat bazlı olduğundan ekonomideki her dalgalanma bu kalemlere direkt yansıyor.

Her yıl 2 defa revize edilen katsayılarla, medikal enflasyonun son 3 yıldaki artışı önceki yıllara göre 2- 3 kat oldu. Özellikle pandemi sonrası, ileri tarihlere atılan sağlık harcamaları çoğaldı. Bu durum pandemi sonrasında, primleri düşük tutan sağlık sigortalarının hasarlarının patlamasına neden oldu. Üstüne yüksek enflasyon ortamı ve dövizdeki artış eklenince, bugün özel ya da tamamlayıcı fark etmez, sigorta primleri ekonomik olmaktan çıktı, tırmanışa geçti, hala da tırmanıyor.

Sigorta şirketlerinin maliyetlerini etkileyen diğer etken de, sağlık kuruluşları ile anlaşmaları. Diyelim ki birbirine çok yakın primlerde 2 teklif arasından seçim yapacaksınız. Sigorta şirketlerinden , sağlık kurumlarıyla anlaşma maliyetleri düşük olanı, hem hasar prim, hem de daha çok kullanım avantajı sağladığı için öne çıkıyor.

Sağlık kurumlarının maliyetleri apayrı bir konu. Sonuçta binası ve tıbbi donanımıyla, doktoru ve personeli, bilgi işlem altyapısı ile sağlık özel ve pahalı bir yatırım. Personel maliyetleri, enerji ve ısınma maliyetleri, atık yönetimi maliyetleri gibi toplumdaki her bireyi ilgilendiren sabit giderleri her geçen gün artıyor. Aynı zamanda ticari bir kuruluş olan kurumların, önerdikleri her tedavi ya da hizmetin gerçekten gerekli olup olmadığı çok tartışılıyor. Hasta kapıdan girer girmez yazılan modern radyoloji tetkikleri, geniş kapsamlı kan tahlilleri gibi pahalı işlemler dikkat çekiyor.

Sigortalılara gelince. Daha önce de yazmıştım, tekrar hatırlatayım. Sağlık sigortalı havuzunda çok değişme yok. Sigortalı havuzu büyümüyor, büyümediği gibi yaşlanıyor da. Yaş, beraberinde sağlık sorunlarını da getiriyor. Kendimden örnek vereyim. Ağrıdan ateşten yıkılmadıkça doktora gitmezdim. 20li yaşlarımda ağrım artık dayanamayacağım noktaya gelip doktora gittiğimde beni apar topar ameliyata almışlardı. Meğer apandistim patlamak üzereymiş. Aradan yıllar geçtikçe sağlık sorunlarım değişti. Tanımadık bir durum sezdiğimde önce en yakınımdaki doktor akrabalarıma danışıyorum, sonra beklemeden doktora gidiyorum.

Evet, sağlık bu şakaya gelmez diyelim ve sağlık sigortalarına geri dönelim.

Sigorta şirketleri başvuru yaptığınızda risk değerlendirmesi süreci başlatıyor. Ancak burada çok ciddi bir çifte standart var. Eğer bir grup sigortası içindeyseniz, prim de büyükse rekabetle birbirini yiyen sigorta şirketleri son derece cömert davranıyorlar. Ama bireysel olarak bir değişiklik yapmak ya da yedekte bulunsun diye bir poliçe daha almak istiyorsanız, hani öyle bir teklif geliyor ki, ancak nezle falan olursanız - o bile kesin değil, poliçeniz devreye giriyor. Bir sürü limit, bir sürü istisna. Üstelik, bireysel sigortaların primleri de oldukça pahalı. Hemen örnek vereyim.

Uzun yıllar çalıştığı kurumda sigortalı olan bir arkadaşım, emekliliğe de yakın, kendisine sadece yatarak tedavili bir ÖSS yaptırmaya karar verdi. Bireysel olarak alacağı bu sigorta için alternatif teklifler alındı. Daha önce de yazmıştım, teklif çalışması için sigortası bilgilerine erişim gerekiyor, neyse bu geçiş de hızlı oldu. Alternatif sigorta şirketi, teklifini verdi ama beraberinde geçmişte yapılan muayeneler, tedavilerle ilgili tüm verileri görme şartı koştu. Arkadaşım üşenmedi, tek tek kurumlarla görüşerek tüm tedavi raporlarını, görüntülemeleri, epikriz raporlarını topladı. Bunlar hemen olmadı tabi, işi gücü arasında fırsat buldukça bazen online bazen de direkt kuruma giderek topladı bilgilerini ve bu süreç aylar aldı. Ben aynı sabırla uğraşır mıydım emin değilim. Sigorta şirketine gönderdikten sonra risk değerleme süreci yeniden başladı. Sonuçta öyle bir teklif geldi ki, o yok, bu hastalık limitli, şu hastalığa muafiyet -bir de ifadeler enteresan "ABC hastalığı ile ilgili tüm rahatsızlıklar istisnadır "diye notlar. Hangi hastalık neyi tetikler şimdiden nasıl bilinsin? Aynı zamanda teklif primi de yükseldi. Aylarca uğraş, bilgi topla, gelen teklif , teklif değil, prim de bence havaya atılan para. Sonunda arkadaşım, hali hazırda grup sigortasının olduğu, primi bir miktar yüksek ama mevcut sigortasındaki haklarının tamamının olduğu çok daha geniş kapsamlı bir sigorta yaptırdı. Neyse ki bir acelesi yoktu, acil bir durum oluşmamıştı, peki ya acil olsaydı?

Diğer bir konu da istisnalar ya da limitli verilen teminatlar. Geçmişte komşularının kızı , daha hayatının baharında 20'li yaşlarındayken agresif bir meme kanserine yakalanıp hayatını kaybedince, akrabalarım, hemen hemen aynı yaştaki kızları için çok endişelendiler. Ana baba yüreği tabi , kaygılanır. Bir muayene yapıldı, ardından ultrason mamografi çekildi, herhangi bir risk görülmedi, herkes derin bir oh çekti. Gelin görün ki, sigorta şirketi bu muayene ve görüntüleme hizmetini sorgulayarak, kızlarının sağlık poliçesine meme kanseri ile ilgili her türlü tedavinin hariç olduğuna dair not koydu. Ne yapılsa söylense değiştirilemedi. Benzer durumlar hekimlerin şüphelendikleri durumları muayene formlarına yazdıkları durumlarda da ortaya çıkıyor. Olasılıkları elemek için yapılan testler, elenen hastalıklar bile olsa sigorta şirketleri, bir sonraki yenilemede bu notlara dayanarak limitler ya da istisnalar ekleyebiliyorlar.

Hak devri sağlık sigortasında son derece kıymetli ve asla ama asla yitirilmemesi gereken bir avantaj. Bu hak kaybedildi mi sonra ara ki bulasın. Sağlık sigortasında deneyimi az, sektörün uygulamalarına hakim olmayanlar, istemeden de olsa bu duruma düşüyorlar. Bu şekilde geriye dönüşü olmayan hak kayıplarına uğrayan çok.

Sağlık sigortası yaptırırken, bu konuda uzman ve tecrübeli bir aracı ( acente ya da broker) ile çalışmak her zaman sigortalı lehine sonuç veriyor. Aracılar, sektörü takip ediyorlar, değişiklikleri uygulamaları ve yapılacakları biliyorlar. İyi bir aracı 7/24 telefonun ucunda, provizyon sorunları, ödeme sıkıntıları, mevcut hakların korunması, teminat kapsamında gri noktaların çözümü gibi konularda sigortalıya destek veriyorlar. Ayrıca, özellikle grup programlarında, poliçenin detayları, tazminat kontrolü, periyodik raporlama gibi hizmetleriyle de, grupların insan kaynakları / yan haklar birimlerinin sağlık sigortası stratejilerini belirlerken, karar almalarına yardımcı pek çok istatistiksel veri sunuyorlar. Tam da bu nedenle , bazen direkt çalışma prim yönünden daha avantajlı görünse de, sağladıkları fayda ve operasyonlarda yalın ve kontrol edilebilen bir süreç yönetimi sundukları için aracı kurumlarla çalışmak her zaman daha avantajlı.

Grup sağlık sigortalarında rekabet son günlerde bayağı kızıştı. En son medikal enflasyon %60' lar bandında, buna hasar tazminat oranı, mevcut hastalıklar ve öngörülen tazminat tutarları, idari/operasyonel masraflar eklendiğinde prim artışları %100 ün üzerinde. Gelin görün ki, iş rekabete döndüğünde , çift haneli milyonlar konuşulduğunda primlerin geldiği nokta inanılmaz! Geçen yılın medikal enflasyonunun altında primler havada uçuşuyor. Bir taraftan her geçen gün maliyetler ve artan tazminatların baskısı altında kaldığını her ortamda dile getiren sektör, diğer taraftan işini kaybetmemek ya da rakibinden almak için sonraki dönemlerde sigortalıyı zora sokabilecek seviyede primler önerebiliyor. Şimdi sigortalı ne yapsın? bütçesinde ciddi tasarruf imkanı varsa, elbette rekabetten faydalanacak. Diğer taraftan, bugün alınan rekabetçi primlerle, limitler dolup, hasar prim oranları yükseldiğinde bir sonraki yenileme maliyeti kat be kat artabilir. İnsanlara hasta olmayın diyemezsiniz, verilen bir hakkı geri almayı da hiçbir kurum istemez. Bunun bir dengesi olmalı , maliyet ilk etapta cazip görünse de, indirimi cebe koyduk, seneye bakarız stratejisi , uzun vadede kurumu tek bir sigorta şirketine mahkum, hatta sigorta bulamama riskiyle karşı karşıya bırakabilir.

Sağlık sigortası ciddi bir iş, şakaya gelmez!

Herkese sağlıklı günler.

#saglik #sigorta #ozelsagliksigortasi #tamamlayicisaglik #yataraktedavi #ayaktatedavi #doktor #muayene #tahlil #hastane #hizmet #hastalik #tazminat #prim #maliyet #anlasmalikurum #strateji #yanhaklar #healthinsurance #benefits #doctor #hospital #insurance #risk #illness #benefit #humanresources #insankaynaklari